救護班依頼書
　
申込書に所定事項を記入の上、希望日の２週間前までに
 
（公社）徳島県柔道整復師会まで郵送、又はＦＡＸでお申し込み下さい。
 
 後日、本会担当者より連絡責任者宛てにご連絡致します。
 
宛先　〒770-0855　（公社）徳島県柔道整復師会　FAX 088-653-3386 
 

申込書　　　　　　　　　　　　　　　

 
 
 依頼年月日
　　　　　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日
 　ふりがな
　依　頼　者
 
 　住　　　所
 
 
 　電　　　話
　（　携　帯　）
 
　　 開催日
 
 
 　　時　　間
   午前             
　                        時　　　　分　～　　　　時　　　　分
   午後
 　　場　　所
 
 
 大　会　名　称